ABC des implants mammaires
Dans notre travail quotidien de chirurgien, nous sommes confrontés à la question de la bonne technique et de l'implant optimal lors des discussions et des opérations de reconstruction et d'augmentation du volume du sein féminin. Les implants mammaires sont disponibles sous différentes formes depuis plus de 50 ans. Ils ont été constamment perfectionnés. Les techniques chirurgicales se sont affinées. Malgré les nouveaux développements, la question des avantages et des inconvénients des implants mammaires se pose toujours pour chaque patiente. Devrais-je avoir des implants mammaires ? Quelles sont les alternatives dont je dispose ? Comment choisir son chirurgien ? Quels implants, quelle taille et quelle forme ? Quelle finition de surface ? Quelle est la meilleure approche pour moi ? Dans quelle couche de tissu l'implant sera-t-il placé ?
Peser les avantages et risques et choisir le bon implant est une démarche personnelle difficile. En 1995, l'Office fédéral de la santé publique, en collaboration avec des experts des organisations de patients et du corps médical, ont élaboré une brochure pour répondre aux questions les plus importantes. La brochure d'informations a été révisée en 2001 et a servi de base à la présente brochure. Elle a été révisée et mise à jour par un groupe de spécialistes de la Société suisse de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique et de la Société suisse de chirurgie esthétique. Son utilité a été vérifiée par des organisations de patients.
Avec cette brochure, nous souhaitons fournir aux femmes concernées des informations de base sur les implants mammaires et réduire ainsi leurs craintes.
Si la patiente souhaite subir une augmentation mammaire pour des raisons esthétiques, elle doit généralement supporter elle-même les coûts de l'opération, des implants, du séjour à l'hôpital et de la perte d'heures de travail. Les coûts supplémentaires résultant des éventuelles complications immédiates (telles que les saignements postopératoires, les infections, le déplacement des implants) sont par contre couverte par l’assurance. Si l'opération est effectuée pour des raisons médicales (par exemple une reconstruction après une opération du cancer) l'assurance maladie couvrira tous les frais.
Dans tous les cas, une concertation préalable avec le médecin opérateur et la caisse d'assurance maladie est nécessaire. Il est également nécessaire de préciser si les coûts des contrôles périodiques seront couverts.
Le sein féminin est considéré comme un signe d'identité féminine et remplit une fonction importante dans la vie d'une femme. Cependant, c'est précisément l'accent social mis sur le sein qui le stylise pour en faire un symbole central. La perte d'un sein ou des déviations par rapport à l'idéal peuvent causer de grands problèmes aux femmes concernées. La chirurgie plastique a toujours contribué à résoudre les problèmes liés aux seins.
Tout implant inséré dans le corps entraîne une réaction dite à « corps étranger ». Une telle réaction, qui consiste en la formation d'une capsule autour de l'implant, est normale et se produit toujours. Dans certains cas, cette capsule peut s'épaissir et se rétrécir (fibrose capsulaire) et éventuellement entraîner des dépôts de calcium. Ceux-ci peuvent entraîner un durcissement douloureux et des changements de forme qui rendent nécessaire l’ablation de la capsule et éventuellement le remplacement de l'implant.
Cette intervention est prise en charge par l’assurance maladie de base.
Les implants mammaires vieillissent et s'usent. Ils ont également une durée de vie limitée, mais celle-ci ne peut être prédite avec exactitude. L'enveloppe de silicone peut se déchirer (rupture) et le matériel de remplissage peut s'infiltrer dans les tissus environnants. Même à travers une coque intacte, une petite quantité de produit de remplissage peut s'échapper (saignement). Pour cette raison, les patientes porteuses d'implants mammaires doivent idéalement être contrôlées régulièrement, à un ou deux ans d’intervalle.
Les femmes ayant été opérées dans leur jeune âge en particulier doivent s'attendre à subir un ou plusieurs remplacements d'implants au cours de leur vie. Cependant certaines prothèses de nouvelle génération ont une garantie à vie.
La décision de se faire poser un implant n'est ni facile ni rapide. Vous ne devriez vous décider pour ou contre un implant qu'après une explication détaillée et un temps de réflexion suffisant. Si nécessaire, vous devez demander un deuxième avis. L'objectif de la consultation est atteint lorsque vous êtes consciente des effets secondaires possibles de l'intervention et que vous êtes prête à subir des examens de suivi réguliers et, si nécessaire, des opérations de suivi.
Les corrections mammaires peuvent être nécessaires pour diverses raisons. Les conséquences des accidents, les opérations du cancer du sein ou les problèmes psychologiques causés par des seins subjectivement insatisfaisants ou manquants peuvent constituer un stress important pour les femmes concernées.
Les implants en silicone sont notamment utilisés pour la reconstruction après une ablation du sein et pour la reconstruction d'un sein manquant. Les interventions ne doivent être effectuées que si elles sont médicalement et psychologiquement justifiables. L'objectif est d'offrir une aide aux femmes concernées. Les patientes se sentent généralement plus sûres d'elles après l'opération et ressentent moins d'inhibition et de sentiments d'infériorité.
La forme du sein est définie par le volume, le diamètre, la projection et par la forme elle-même de la prothèse. Une prothèse mammaire a donc 4 paramètres :
la forme de la coque
le volume en cc
la projection en cm
le diamètre en cm
Les formes les plus fréquentes sont : les prothèses anatomiques ou en goutte qui ont une projection majeure dans le pôle inférieur de manière à donner un galbe plus naturel, et les prothèses rondes qui ont la même projection sur tout le diamètre et donne un galbe plus bombé. Actuellement, il y a des prothèses rondes qui se comportent comme les prothèses anatomiques grâce à un gel de silicone qui se modèle plus facilement.
Une fois le volume choisi (qui se traduit en cc) on définit le diamètre idéal selon le sein d’origine de la patiente et la projection. Tous ces paramètres vont donner différentes typologies de seins.
La coque de la prothèse est presque toujours en silicone. L’intérieur de la prothèse est constitué de gel. Dans la plus part des cas il s’agit d’un gel de silicone.
Sur le marché, il y a différentes alternatives existantes : gel d’eau, solution saline, etc…
Actuellement, les gels de silicone sont cohésifs pour des raisons de sécurité.
En cas de rupture, la masse gélatineuse reste compacte et ne sort pas de la capsule de la prothèse. Le gel de silicone peut être aussi ergonomique. Ce gel donne un aspect et une sensation plus naturelle au sein.
La chirurgie plastique a toujours contribué à résoudre les problèmes liés aux seins. Les implants remplis de gel de silicone ont été insérés pour la première fois aux États-Unis en 1962. En 1963, la première implantation avec un matériau de remplissage salin a eu lieu en France. La coque était toujours en silicone. Les implants en silicone sont également utilisés à d'autres fins, par exemple pour augmenter le menton ou pour remplacer des testicules ou des articulations. Après 1980, des cas individuels ont été décrits dans lesquels un lien entre les implants en silicone et des maladies telles que le cancer du sein ou les maladies auto-immunes a été suspecté. La Food and Drug Administration (FDA) américaine a ordonné la consultation d'experts. Les données sur la sécurité des implants remplis de silicone étant insuffisantes, la FDA a décidé en 1992 d'en interdire l'utilisation. Une exception était l'implantation dans le cadre d'études scientifiques contrôlées. Les implants remplis de solution saline restent approuvés. En Europe, les implants en silicone pourraient continuer à être utilisés. En 1999, l'Institute of Medicine (IOM) a publié un rapport sur la sécurité des implants mammaires. Elle a clairement montré que les problèmes liés aux implants mammaires sont locaux et qu'il n'y a aucune preuve de maladies systémiques telles que le cancer ou les maladies auto-immunes selon des études récentes. En 2001, le TÜV allemand a introduit un label de qualité pour les implants mammaires. Aux États-Unis, les implants en silicone ont été à nouveau autorisés en 2006. Cette décision a été suivie en 2010 par le scandale des implants PIP, qui contenaient un silicone de qualité inférieure comme matériau de remplissage, et en 2015 par la recommandation de ne plus utiliser les implants de la société brésilienne Silimed. Ces incidents se sont produits dans le cadre d'exigences réglementaires strictes. Ils nous montrent que nous sommes tributaires d'un contrôle de qualité rigoureux de la part des autorités et que nous devons constamment documenter et suivre les antécédents des patientes.
Pour insérer la prothèse on peut avoir recours à différentes options : utiliser d’anciennes cicatrices existantes sur les seins, effectuer une incision péri-aréolaire de 5 cm de long, une incision de 5 cm dans le pli infra-mammaire ou encore par une incision de 5 cm au niveau axillaire.
L’intervention peut être effectuée en ambulatoire, c’est-à-dire une journée de surveillance auprès de l’établissement chirurgical puis un retour à domicile en fin de journée, ou avec une hospitalisation d'une nuit.
L’opération s’effectue en anesthésie générale ou en anesthésie locale sous sédation et dure généralement d’une à 2 heures.
En 1997, un cas d'ALCL (lymphome anaplasique à grandes cellules) a été décrit pour la première fois chez une personne ayant reçu un implant mammaire. Il s’agit d’une tumeur maligne qui est associée à une accumulation de liquide autour de l'implant. La survenue de cette complication est très rare. Toutefois, si un gonflement du sein survient un an après l'implantation, cette complication doit être exclue. L'ablation complète de la capsule de la prothèse est le traitement de choix.
Jusqu’à ces jours, seules les prothèses avec une surface texturée sont impliquées par ce problème et, depuis 2019, ces dernières ne sont plus disponibles sur le marché.
Dans le cadre d’une augmentation mammaire esthétique il possible, dans la plupart des cas, d’effectuer des contrôles de dépistage du cancer par mammographie. Il est nécessaire d’avertir les radiologues de votre situation. Dans les autres cas, une sonographie peut être effectuée.
Une telle opération ne doit être effectuée que par un spécialiste ayant reçu une formation appropriée. Vous devrez vous renseigner sur les qualifications du spécialiste lors de la consultation.
En Suisse, le chirurgien doit posséder un titre de spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique. Ce titre est associé au terme FMH qui signifie Fédération des Médecins suisses, seul organe officiel reconnu.
La prothèse peut être positionnée derrière la glande mammaire, c’est-à-dire rétro-glandulaire, ou plus profondément derrière le muscle pectoral si le volume du sein n’est pas trop volumineux, cette seconde technique est appelée rétro-pectorale. Certains chirurgiens utilisent le système dual plan, la prothèse est partiellement derrière le muscle pectoral.
Lors d'une reconstruction mammaire par prothèse, on décide au cas par cas de la placer devant ou derrière le muscle. L'épaisseur du manteau tissulaire, c'est-à-dire de la couche de graisse sous la peau après l'ablation de la glande mammaire, est surtout déterminante : si le manteau tissulaire est mince, la prothèse est placée derrière le muscle afin de mieux la cacher. En revanche, s'il est plutôt épais, on peut placer la prothèse devant le muscle.
Il est essentiel que vous demandiez un rapport d'opération ainsi que les informations jointes à chaque implant concernant le type, la marque, la date d'expiration, le matériel de remplissage et d'enveloppe de l'implant. Ces informations doivent figurer dans l'historique médical ainsi que dans votre dossier personnel.
En Suisse, il y a un registre mammaire anonyme qui récolte toutes les informations quant aux prothèses implantées par tous les chirurgiens suisses agréés. Seul le médecin opérateur connait l’identité de la patiente. Ce registre permet, en cas de problème, d’informer immédiatement le médecin et d’avoir des statistiques sur la qualité, la durée de vie et d’éventuelles complications.
Enfin, les réactions spécifiques du corps qui peuvent être attribuées au silicone sont décrites. Le contact direct du silicone liquide ou sous forme de gel avec les tissus environnants peut être à l'origine d'une réaction inflammatoire réversible. Le système de défense de l'organisme (système immunitaire) est également impliqué. Les experts estiment que la possibilité d'une réaction dite généralisée du système immunitaire est très peu probable et pas prouvée scientifiquement.
Un implant défectueux doit être remplacé s’il y a des symptômes.
Toutes les prothèses qui datent d’après 2000 ont un gel de silicone cohésif de sorte a ne pas sortir de la capsule et infiltrer les tissus. Pour les prothèses antécédentes, il est possible que le matériel de remplissage se soit infiltré dans les tissus et doit être retiré.
La surface de la capsule de la prothèse est lisse. Dans le passé, il y avait plusieurs choix de surface : lisse, micro-texturée, texturée (surface rugueuse). Pour des raisons médicales déjà décrite les prothèses texturées ne sont plus en commerce.
Il est essentiel que vous demandiez un rapport d'opération et les informations jointes à chaque implant concernant le type, la marque, la date d'expiration, le matériau de remplissage et d'enveloppe de l'implant. Ces informations doivent figurer dans l'historique médical ainsi que dans vos dossiers personnels.
Tous médecins suisses devraient insérer les données des prothèses anonyme dans un registre mammaire national pour le contrôle de qualité.