Domanda di adesione come membro ordinario

Mitgliederantrag OM

Appellativo*

Titolo

Cognome*

Nome*

Data di nascita*

Lingua*

Nazionalità*

Attuale impiego, incluso il luogo di lavoro*

Esame di Stato

Luogo

Anno

Titolo federale di specialista o titolo estero di specialista riconosciuto (se già disponibile)

Titolo di specialista*

Anno*

Titolo di specialista

Anno

Titolo di specialista

Anno

Esame EBOPRAS o equivalente

Esame*

Anno*

Contributo al congresso SSCPRE

Presentazione*

Anno*

Indirizzo per corrispondenza*

Indirizzo privato

Indirizzo

NPA

Luogo

Paese

Telefono

Cellulare

E-mail

Sito web

Indirizzo aziendale

Istituzione

Divisione

Funzione

Indirizzo

NPA

Luogo

Paese

Telefono

Cellulare

E-mail

Sito web

Sponsor

Sponsor 1

Nome*

Cognome*

Istituzione*

Sponsor 2

Nome*

Cognome*

Istituzione*

Osservazioni

Allegati (da caricare)

Foto*

CV*

1. Lettera di raccomandazione*

2. Lettera di raccomandazione*

Conferma delle informazioni*

Con la presente confermo l’esattezza e la completezza delle informazioni fornite e prendo atto che il termine ultimo di invio della domanda è il 31 luglio.